artículo cedido por Marcos Sánchez et al @TambreFisioterapia @FisioPuntura
Acupuntura en Fisioterapia
La acupuntura es, de acuerdo a la definición del diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, una técnica terapéutica consistente en clavar agujas en puntos determinados del cuerpo humano.
Al contrario que en otros países, en España no existe una regulación expresa sobre la práctica de la acupuntura. La acupuntura es una competencia que puede ser ejercida por los fisioterapeutas y que así ha sido considerado por parte de la Subdirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad en el año 2005. Recientemente, se publicó en la revista FISIOTERAPIA ,editada por la Asociación Española de Fisioterapeutas, un editorial que incluye la acupuntura dentro del grupo de técnicas denominadas como fisioterapia invasiva. La acupuntura ha sido incluída también como asignatura en los planes de grado en fisioterapia y como parte del Master Oficial de Fisioterapia Invasiva. La posibilidad de la práctica de la acupuntura por parte de los fisioterapeutas está también respaldada por la cobertura en los seguros de responsabilidad civil de los diferentes colegios profesionales a los que nos encontramos adheridos los fisioterapeutas. Estos hechos han sido ya aclarados desde los propios colegios profesionales en varias ocasiones. Existe pues un marco legal en el que los fisioterapeutas españoles nos amparamos, y por el que nos regimos para la práctica de la acupuntura en el ejercicio de la fisioterapia, que recordemos es una profesión sanitaria de acuerdo a la legislación vigente.
Esta situación no es nueva, quizás sí característica de España por las particularidades de nuestro marco competencial, pero no nueva. En nuestro entorno la práctica de la acupuntura por parte de los fisioterapeutas no es raro ni novedoso. Sólo algunos ejemplos: la Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) integra entre sus subgrupos uno específico de acupuntura (International Acupuncture Association of Physical Therapists – IAAPT) con paises miembros: Australia, Grecia, Hong Kong, Irlanda, Nueva Zelanda y Sudáfrica. En Australia, fisioterapeutas practicantes de acupuntura se encuentran agrupados bajo la Australian Society of Acupuncture Physiotherapists (ASAP). En Canadá la Canadian Physiotherapy Association (CPA ) cuenta con una división específica de acupuntura, y en Reino Unido más de 16.000 fisioterapeutas (de acuerdo con los datos facilitados en su propia web) están afiliados a la asociación de acupuntura de fisioterapeutas AACP. Esta última no es nueva para muchos fisioterapeutas españoles, ya que Vivienne Dascanio participó en calidad de Presidenta, miembro del Comité de Educación, Capacitación e Investigación (ETRC) de la AACP y coautora del «Commissioning and Research Pack» en el I Congreso Internacional de Fisioterapia Invasiva celebrado en Madrid en 2014. El título de su intervención deja poco lugar a la interpretación: «Acupuntura clínica en fisioterapia. Modelo británico. Integrating evidence-based acupuncture into physiotherapy, for the benefit of the patient». Recordemos que esta asociación se define a si misma como «Asociación para la práctica de la Acupuntura Médica Occidental en Fisioterapia basada en la evidencia» (Association for the practice of evidence based, Western Medical Acupuncture in Physiotherapy). Existen, por tanto, asociaciones científicas de fisioterapeutas que velan por estándares de práctica clínica adecuados y basados en evidencia científica. Esta práctica se realiza de forma inequívoca, basada en estándares de prevención de riesgos mediante guías y recomendaciones profesionales desarrolladas a tal efecto por las mismas asociaciones, y mediante documentos de consenso sobre evidencia científica. La mayoría de ellos de descarga pública y gratuita.
Porque SÍ, la acupuntura está dotada de un amplio cuerpo de evidencia científica. Si consideramos como marco de referencia la pirámide de evidencia propuesta para la jerarquía de los diferentes estudios científicos, en la parte superior encontraremos revisiones sistemáticas y meta-análisis (por tanto mayor nivel, a priori, de significación clínica), y un peldaño por debajo los ensayos controlados aleatorizados. Una búsqueda rápida en la base de datos de referencia PubMed de la palabra acupuntura en inglés (acupuncture) y estableciendo como límite Meta-análisis arroja 578 resultados y si la limitamos a ensayos clínicos controlados 4114 resultados (Búsquedas realizadas a 20/11/2018). Este hecho permite una estimación somera de la evidencia existente. Otros autores han propuesto el modelo 6S como alternativa a la pirámide de evidencia. Atendiendo a este modelo podemos encontrar que, una vez más, la acupuntura se sitúa en la cima del modelo, al ser incluída en guías de práctica clínica. Sirva como ejemplo la información aportada por The Lancet en marzo de 2018 (Low back pain 2, Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions) en el que se señala la acupuntura como opción de tratamiento complementario o de segunda línea para el dolor lumbar. De igual manera creemos que merece especial antención el documento “Acupuncture Evidence Project” que usa una metodología claramente definida y acorde a las prácticas científicas actuales (Búsquedas en PubMed y Cochrane Library de revisiones sistemáticas y metanálisis, evidencia clasificada utilizando niveles de NHMRC, riesgo de sesgo evaluado con el sistema Cochrane GRADE, etc..). En este sentido encontraron 8 condiciones con evidencia positiva fuerte (Calidad moderada o alta en GRADE) y 16 condiciones con evidencia positiva moderada (Calidad moderada o alta GRADE) y donde los autores afirman de forma clara «Ya no es posible decir que la eficacia de la acupuntura se puede atribuir al efecto placebo o que es útil solo para el dolor musculoesquelético» (It is no longer possible to say that the effectiveness of acupuncture can be attributed to the placebo effect or that it is useful only for musculoskeletal pain). De la preocupación por niveles elevados de investigación da testimonio también la escala STRICTA, diseñada para mejorar los Estándares de Información sobre Intervenciones en Ensayos Clínicos de Acupuntura. Existe, por tanto, evidencia científica en la que basar la práctica clínica de la acupuntura.
La definición de acupuntura que se cita al principio alude al carácter terapéutico de la misma, por tanto centrado en la salud y en la solución específica de los problemas últimos de nuestros pacientes. Un hecho que nos pone cara a cara con el proceso de razonamiento clínico en fisioterapia. Es aquí donde pueden surgir mayores dudas y errores conceptuales. Sin duda el llamado modelo bioenergético, en nuestra opinión, contribuye a la distorsión de la transmisión del conocimiento. De él emanan conceptos filosóficos e históricos, que incluso han llegado a nuestros pacientes y muchas veces son fuente de comentarios motivados, pero a nuestro entender erróneos. Desgraciadamente ni los propios fisioterapeutas hemos escapado a ellos. Este fenómeno ha sido ampliamente referenciado y el modelo cuestionado. Muchos de los conceptos que emanan de este modelo son errores de traducción e interpretación. Se ha señalado que todos los conceptos de la teoría original deberían ser examinados teniendo en cuenta el contexto adecuado en que se redactaron, las circustancias históricas, contexto cultural, estado del conocimiento y particularidades del idioma chino de la época. Esto está al alcance, en nuestra opinión, de pocas personas, y tal vez el fisioterapeuta clínico no sea capaz. Una lectura rápida de las aportaciones de Kan-Wen Ma (1997) y de los trabajos de Shaw & McLennan (2016) dan una idea de la complejidad de todos estos conceptos, y de como a lo largo de los años encontramos investigadores que han tratado de arrojar luz sobre ellos más allá de las señaladas contradicciones y posibles errores.
Y sin embargo existen otros modelos. Ya en 1978 (de acuerdo con Thomas Ots) Wankura y König propusieron que los efectos de la acupuntura debían ser considerados en base a la anatomía segmentaria. En 1982 H.C. Dung inició en San Antonio (Texas) su curso de acupuntura anatómica (anatomical acupuncture). Por su parte Joseph Wong en 1999 acuñó el término acupuntura neuro anatomica (neuroanatomical acupuncture). Resulta igualmente muy destacable, por la influencia directa en nuestro entorno, la adopción en 1998 por parte de médicos acupuntores ingleses del modelo Western Medical Acupuncture, que actualmente perdura, y que considera el uso de la acupuntura utilizando los conocimientos actuales de anatomía, fisiología y patología, y los principios de la medicina basada en la evidencia (A.White, 2009) y que posee fuerte influencia de la figura de Felix Mann, quien declaró ya en la década de 1970 que: «Los puntos y meridianos de acupuntura, en el sentido tradicional, no existen». La influencia de la British Medical Acupunture Society es tal que este mismo año, Mike Cummings (Medical director en British Medical Acupuncture Society) ha impartido formación en acupuntura en Lanzhou (China) basada en el modelo que comentamos.
Estos modelos no son ajenos para la fisioterapia, y así, la ya citada asociación de acupuntura de fisioterapeutas AACP tiene pautas muy claras al respecto. Sirva como ejemplo la descripción de su curso básico de capacitación: El curso proporciona un enfoque médico occidental a la acupuntura, basado en la evidencia de investigación actual en lugar de en el pensamiento filosófico chino tradicional. (Evidence Based Acupuncture Training Acupuncture in Physiotherapy, Course Handbook ). Sin duda asumir estos modelos permite la práctica de la acupuntura entroncada en el cuerpo de conocimiento de los fisioterapeutas. Debemos asumir que existen caraterísticas propias de la acupuntura, pero estas no son ni mágicas ni esotéricas, si no que se solapan con otras técnicas tal y como nos recordaba recientemente Vitaly Napadow, profesor asociado en la Harvard Medical School e investigador. Existen, por tanto, modelos de razonamiento basados en efectos neurofisiológicos constatados y compatibles con la práctica de la fisioterapia basada en evidencia.
En España esta práctica de la acupuntura no nos es ajena. Nosotros, al igual que otros fisioterapeutas españoles, nos hemos formado en los modelos de acupuntura basados en abordaje neuroanatómico, acupuntura segmentaria, o modelos de razonamiento basado en los efectos neurofisiológicos demostrados y en los hallazgos de la valoración en fisioterapia.
Actualmente la acupuntura en fisioterapia puede ser ejercida legalmente por fisioterapeutas, en un marco de conocimiento y con modelos de razonamiento acordes al estado actual de evidencia científica. Lo que dista, claramente, de la práctica de la pseudociencia.
artículo cedido por Marcos Sánchez et al @TambreFisioterapia @FisioPuntura
